成人社发关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知

　　关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知

文　　号：成人社发【2013】226号

签发单位：成都市人力资源和社会保障局

签发时间：2013-12-05

生效时间：2014-01-01

　　各区(市)县人力资源和社会保障局，市医保局：

　　《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》已经2013年市人社局局长办公会审议通过，现发你们，请遵照执行。

成都市人力资源和社会保障局

　　2013年12月5日

　　成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

　　第一章 总则

　　第一条 为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据相关规定，制定本办法。

　　第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

　　第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

　　第四条 门诊特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

　　第五条 成都市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作;各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。

　　第二章 病种分类

　　第六条 符合本办法认定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下四类：

　　(一)第一类。

　　精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。

　　(二)第二类。

　　1.原发性高血压

　　2.糖尿病

　　3.心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)

　　4.脑血管意外后遗症

　　(三)第三类。

　　1.慢性活动性肝炎、肝硬化

　　2.帕金森氏病

　　3.硬皮病

　　4.地中海贫血

　　5.干燥综合征

　　6.重症肌无力

　　7.甲状腺功能亢进或减退

　　8.类风湿性关节炎

　　9.肺结核

　　(四)第四类。

　　1.恶性肿瘤

　　2.器官移植术后抗排斥治疗

　　3.血友病

　　4.再生障碍性贫血

　　5.骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤

　　6.系统性红斑狼疮

　　7.肾病综合征

　　8. 慢性肾脏病

　　第七条 成都市人力资源和社会保障局可根据基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

　　第三章 认定管理

　　第八条 门诊特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准，确认参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病待遇的行为。

　　第九条 参保人员申请的门诊特殊疾病病种必须符合本办法第二章规定，且符合《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准及诊疗范围》(见附件，以下简称认定标准)规定，并由医疗保险经办机构进行门诊特殊疾病认定。

　　医疗保险经办机构可以委托医疗机构进行门诊特殊疾病的认定。

　　第十条 医疗保险经办机构按照“总量控制、布局合理、及时便民”的原则，通过签订医疗保险服务协议的方式，在同时具备以下条件的医疗机构中委托认定机构：

　　(一)已纳入本市基本医疗保险定点的三级医疗机构、县级公立医疗机构;

　　(二)配备有能够开展相应病种门诊特殊疾病认定的专业医疗技术人员;

　　(三)具有与开展门诊特殊疾病诊断相适应的仪器设备;

　　(四)具备向医疗保险经办机构实时上传门诊特殊疾病认定信息的信息系统;

　　(五)符合医疗保险经办机构要求的与门诊特殊疾病认定有关的其他条件。

　　第十一条 锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区(以下简称五城区)及高新区范围内的认定机构，由市级医疗保险经办机构确定;其他区(市)县的认定机构，由当地医疗保险经办机构确定，并报市级医疗保险经办机构备案。

　　第十二条 五城区及高新区的认定机构数量原则上总共不超过10家，其他每个区(市)县原则上不超过2家。认定机构的具体名单由市级医疗保险经办机构统一向社会公布。

　　第十三条 参保人员向认定机构申请门诊特殊疾病，应填写《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》，并提供本人身份证、社保卡，刷卡办理门诊特殊疾病认定。参保人员在住院期间不能申请门诊特殊疾病认定。

　　第十四条 参保人员申请认定的门诊特殊疾病病种最多不得超过5种，且向一家认定机构提出门诊特殊疾病认定申请后，3个月之内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。

　　第十五条 认定机构应当根据检查、诊断结论或病史资料，按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定，在参保人员提交的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》中形成认定结论，并将认定结论通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构。

　　第十六条 参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内，向本人参保关系所属医疗保险经办机构提出复查申请，由市级医疗保险经办机构的医疗保险专家评审小组进行复查认定，复查结论为最终认定结论。

　　医疗保险专家评审小组由市级医疗保险经办机构组织建立并负责管理。

　　第十七条 门诊特殊疾病认定必须实事求是，严禁弄虚作假。认定机构要严格按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定，确保认定的真实性、客观性，并做好认定资料的档案管理。

　　第十八条 医疗保险经办机构应当与认定机构签订医疗保险服务协议，将门诊特殊疾病认定纳入协议管理，并根据认定机构的资质条件，约定认定机构能够认定的具体病种和违约责任等，并对认定机构的认定行为进行监督与考核。

　　认定机构应建立健全门诊特殊疾病认定的具体流程和办法等管理制度，报医疗保险经办机构审核后，作为医疗保险服务协议的附件。

　　第十九条 医疗保险经办机构应当组织专家评审小组定期或不定期对认定机构的认定结论进行抽查，对认定结论不符合门诊特殊疾病认定条件的，应当予以撤销;认定机构有弄虚作假行为的，按照医疗保险服务协议的约定予以处理，情节严重的，依照《成都市查处骗取社会保险基金规定》处理。

　　第二十条 参保人员因弄虚作假取得门诊特殊疾病资格的，医疗保险经办机构应当取消其门诊特殊疾病资格，并按《成都市查处骗取社会保险基金规定》处理。

　　第二十一条 通过门诊特殊疾病认定的参保人员，应及时到定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗，认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的，均应当按本办法的规定重新申请门诊特殊疾病认定。

　　第四章 就医管理

　　第二十二条 本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)同时具备以下条件的，可以向医疗保险经办机构申请成为门诊特殊疾病治疗机构(以下简称治疗机构)，为参保人员提供门诊特殊疾病治疗服务：

　　(一)配备有治疗相应门诊特殊疾病病种的专业医务人员;

　　(二)有治疗门诊特殊疾病的相应仪器设备和药品;

　　(三)具备能够满足门诊特殊疾病治疗方案申请(变更)、记账和费用结算等需要的信息系统，并可向医疗保险经办机构实时上传门诊特殊疾病相关办理信息;

　　(四)其他治疗门诊特殊疾病应具备的基本条件。

　　(五)开展部分门诊特殊疾病病种治疗的定点医疗机构还应符合《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病治疗机构准入标准》。

　　第二十三条 治疗机构应由定点医疗机构提出申请，并由定点医疗机构医疗保险结算关系所在地医疗保险经办机构确定。

　　第二十四条 市级医疗保险经办机构和区(市)县医疗保险经办机构，应当将符合条件的定点医疗机构确定为治疗机构。区(市)县医疗保险经办机构确定的治疗机构，应报市级医疗保险经办机构备案。

　　治疗机构名单由市级医疗保险经办机构统一向社会公布。

　　第二十五条 通过门诊特殊疾病认定的参保人员，应在本市治疗机构范围内选择一所治疗机构就医，就医时须提供本人身份证、社保卡以及《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》。

　　第二十六条 治疗机构的经治医师应根据参保人员通过认定的门诊特殊疾病病种和具体病情，每3个月为一个治疗期制定一次治疗方案，明确治疗期的开始、结束时间，并对参保人员在治疗期内需要使用的药品名称、剂型、用量、用法和诊疗项目名称(含物价编码)等予以明确。治疗方案由参保人员所选择的治疗机构出具，治疗方案处方用量时间严格按照《处方管理办法》规定执行。

　　第二十七条 治疗机构应当建立门诊特殊疾病治疗方案复审制度，对经治医师制定的治疗方案进行复审，并将复审后的治疗方案通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构。

　　第二十八条 治疗机构应当按照复审后的治疗方案对参保人员进行门诊特殊疾病治疗，参保人员治疗前应向治疗机构缴纳一定数额的预付金，预付金额由治疗机构根据病情确定。

　　第二十九条 参保人员在治疗期内因病情发生变化需变更治疗方案的，治疗机构应按照本办法第二十六条、第二十七条的有关规定变更治疗方案。

　　第三十条 参保人员在治疗期内需住院治疗的，住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。

　　第三十一条 参保人员在门诊特殊疾病治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查，须由治疗机构的经治医师提出意见，并经治疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认。外检费用按规定在治疗机构结算。

　　第三十二条 治疗机构应按照规定程序收治参保人员，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保人员认定的门诊特殊疾病病种，结合病情合理制定治疗方案并严格把关，做到合理治疗，合理用药，不得虚记费用、超量开药。

　　治疗机构应按照住院病历的管理方式建立健全参保人员个人门诊特殊疾病病历档案，对参保人员每次诊治及病情变化情况进行记录，保存治疗方案等相关资料，以备核查(结算单据须由参保人员签字确认)。

　　治疗机构应配备充足的药品，满足门诊特殊疾病治疗的需要，治疗机构开具的外购药品和实行国家基本药物制度的基层医疗卫生机构开具的非基药药品费用医疗保险经办机构不予结算。

　　第三十三条 医疗保险经办机构应当与治疗机构签订医疗保险服务协议，将医疗费用控制、医疗服务质量、医疗费用结算和违规处理措施等内容纳入协议管理，并根据治疗机构的资质条件，约定治疗机构能够为参保人员治疗的具体病种，加强对治疗机构的监督检查。治疗机构违反医疗保险政策规定或医疗保险服务协议约定的，医疗保险经办机构按规定予以处理。

　　第五章 待遇支付

　　第三十四条 参保人员在一个治疗期内发生的符合门诊特殊疾病诊疗范围的医疗费用视为一次性住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照住院医疗费用的报销标准支付费用。

　　基本医疗保险政策调整时，以参保人员治疗期开始时间的基本医疗保险政策计算具体费用支付标准。

　　第三十五条 基本医疗保险统筹基金支付门诊特殊疾病医疗费用的起付标准按下列标准计算：

　　城镇职工基本医疗保险参保人员：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元。

　　城乡居民基本医疗保险参保人员：一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)100元。

　　一个自然年度内，第一类病种不计起付标准;第二、三类病种计两次起付标准，且不逐次降低;第四类病种计算一次起付标准。

　　城镇职工基本医疗保险参保人员年满100周岁以上的不计起付标准。

　　第三十六条 一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算，合并后的支付金额不超过本市基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额。最高支付限额按治疗期结束时间计算。

　　第三十七条 有下列情形之一者，基本医疗保险统筹基金不予支付门诊特殊疾病医疗费用：

　　(一)未通过认定机构认定的病种产生的门诊医疗费用;

　　(二)未在治疗期内发生的门诊医疗费用;

　　(三)未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用;

　　(四)未经所选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用;

　　(五)超出治疗方案范围，以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用;

　　(六)治疗期满后，超过3个月(特殊情况超过12个月)未办理结算的门诊医疗费用;

　　(七)应由公共卫生负担的门诊医疗费用;

　　(八)其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

　　第三十八条 医疗保险经办机构可以对门诊特殊疾病中的部分病种实行按病种定额付费或限额付费，具体的付费标准、结算及管理办法另行制定。

　　第六章 费用结算

　　第三十九条 参保人员在治疗机构发生的符合本办法规定的门诊特殊疾病医疗费用，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与治疗机构结算;应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与治疗机构结算。

　　参保人员支付个人负担部分时，可先使用个人账户支付，个人账户不足的，不足部分用现金支付。

　　一个治疗期结束时，参保人员应及时与治疗机构结算门诊特殊疾病医疗费用，未到治疗期结束时间原则上不能提前结算(参保人员死亡除外)。因其他特殊情况需提前结算的，本次起付标准按治疗机构级别另行计算，且不计入门诊特殊疾病起付标准年度计算次数。

　　第四十条 治疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费用的具体办法，由医疗保险经办机构另行制定或双方通过签订医疗保险服务协议的方式约定。

　　第四十一条 治疗机构应与医疗保险结算关系所在地医疗保险经办机构办理门诊特殊疾病医疗费用的结算业务。

　　第四十二条 医疗保险经办机构与治疗机构结算门诊特殊疾病医疗费用，通过银行转账的方式支付。

　　第七章 异地就医

　　第四十三条 通过门诊特殊疾病认定的参保人员，因居住、工作或学习等原因须长期驻外的，应按照《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的规定办理异地就医核准登记手续，享受本办法规定的门诊特殊疾病待遇。

　　第四十四条 按照《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的规定办理了异地就医核准登记手续的长期驻外参保人员，在异地就医核准登记生效之日起至注销之日期间申请门诊特殊疾病的，由参保关系所属医疗保险经办机构进行门诊特殊疾病认定;通过认定的，享受本办法规定的门诊特殊疾病待遇。

　　上述参保人员向医疗保险经办机构申请门诊特殊疾病，应在初次办理门诊特殊疾病医疗费用结算的同时提出，并提供参保关系所在地或安置地社会保险(医疗保险)定点的三级医疗机构出具的检查报告和6个月内的出院证明(或疾病诊断证明)以及本办法第十三条规定的认定所需的其他资料。

　　第四十五条 符合本办法第四十三条、第四十四条规定的参保人员(以下称异地就医人员)，在办理异地就医核准登记有关手续后，其在我市定点医疗机构的门诊特殊疾病治疗即行中止，中止后发生的医疗费用不予报销。异地就医人员应在安置地社会保险(医疗保险)定点的医疗机构范围内选择一所进行门诊特殊疾病治疗，治疗发生医疗费用由个人全额垫付，每3个月到参保关系所属医疗保险经办机构进行一次费用结算。办理结算须提供以下资料：

　　(一)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》;

　　(二)单位申请结算的，须提供《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);

　　(三)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据;

　　(四)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告;

　　(五)门诊特殊疾病治疗期内如有住院，须提供住院费用明细清单;

　　(六)安置地卫生、社会保险(医疗保险)经办机构出具的医疗机构定点及等级证明;

　　(七)患者本人和代办人身份证原件及复印件;

　　(八)患者社会保险卡;

　　(九)患者参保关系所属医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

　　第四十六条 异地就医人员应按照本办法的有关规定向参保关系所属医疗保险经办机构申请门诊特殊疾病认定;按《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的有关规定注销异地就医登记的，应改按本办法第三章有关规定重新申请门诊特殊疾病认定。

　　第四十七条 异地就医人员在安置地发生的门诊特殊疾病医疗费用，按本办法第五章规定进行费用报销。

　　第八章 附则

　　第四十八条 本办法由成都市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第四十九条 本办法实施前，参保人员已按原成都市劳动和社会保障局《关于印发〈成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》(成劳社办〔2008〕467号)的规定申请的门诊特殊疾病，审核期满后应改按本办法规定进行治疗方案申请、疾病治疗和费用结算。原办法审核期内产生的医疗费用仍按原办法规定结算。

　　第五十条 本办法从2014年1月1日起施行，有效期5年。原成都市劳动和社会保障局《关于印发〈成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法〉的通知》(成劳社办〔2008〕467号)同时废止。本办法实施后，本市过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　附件

　　成都市基本医疗保险门诊特殊疾病

　　认定标准及诊疗范围

　　第一类

　　精神类疾病(包括阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)

　　【认定标准】

　　1.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等(含)以上综合医院精神科中级职称(含)以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.符合《ICD―10 国际疾病分类与诊断标准(第十版)-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

　　【诊疗范围】

　　1.抗精神类疾病的相关药物治疗;

　　2.精神障碍相关药物治疗的并发症及不良反应的治疗;

　　3.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　第二类

　　一、原发性高血压

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.符合下列各项之一：

　　(1)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准;

　　(2)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准，心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害;

　　(3)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准，经治疗后目前未达到高血压诊断水平，但需要长期服用降压药维持血压;心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害。

　　【诊疗范围】

　　1.抗高血压药物治疗;

　　2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗;

　　3.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　二、糖尿病

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.符合下列各项之一：

　　(1)糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆葡萄糖或OGTT 2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准;

　　(2)无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。

　　【诊疗范围】

　　1.口服降糖药和胰岛素治疗;

　　2.糖尿病并发症的治疗;

　　3.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　三、心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.相关的病史、服用相关疾病药物治疗史、相关的检查及化验结果，如心电图、心脏彩色多普勒、X片、心肌酶谱、冠脉造影、CT检查、血液检查等符合各类心脏病的诊断。

　　【诊疗范围】

　　1.抗心力衰竭和心律失常的治疗;

　　2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗;

　　3.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　四、脑血管意外后遗症

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.有急性脑血管病史并经CT或MRI证实。

　　3.合并下列各项症状之一：

　　(1)肢体功能明显障碍、单侧肌力四级以下;

　　(2)语言障碍，吐字不清;

　　(3)认知功能障碍;

　　(4)其他神经功能缺损的症状。

　　【诊疗范围】

　　1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降压、降糖、抗凝、抗血小板、抗动脉硬化、调脂、改善脑功能缺损等);

　　2.后遗症及并发症的对症治疗;

　　3.中医诊疗;

　　4.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　第三类

　　一、慢性活动性肝炎、肝硬化

　　慢性活动性肝炎

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.实验室检查符合下列各项之一：

　　(1)肝功能异常，血清学检查(HBsAg或HBV-DNA阳性、或抗-HDV阳性、或血清抗-HCV阳性、血清或肝内HCV-RNA阳性)支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎。

　　(2)肝功能正常，HCV-RNA阳性或HBV-DNA阳性，需要继续抗病毒治疗的，需具备慢性肝炎病史半年以上，有明显的肝炎症状，实验室检查符合下列两项之一：彩超或CT提示慢性肝损害;肝脏病理改变提示炎症活动度为G1、纤维化分级为S2以上级别。

　　(3)抗病毒治疗后，HCV-RNA阴性或HBV-DNA阴性，经高精度检查HBV-DNA或HCV-RNA仍为阳性、或HBeAg阳性、或抗-HBe(HBeAb)未出现者。

　　(4)对于已经抗病毒治疗后，肝功能正常，HCV-RNA阴性或HBV-DNA阴性，需要继续抗病毒治疗的，需提供一年以内的抗病毒治疗资料，由认定机构专科副主任(含)以上医师进行认定。

　　【诊疗范围】

　　1.药物治疗(抗病毒、保肝等);

　　2.治疗期间不良反应的诊断治疗;

　　3.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　肝硬化

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.符合下列各项之一：

　　(1)有门脉高压体征;

　　(2)肝功能、凝血功能、影像学检查(B超、CT、MRI)等结果符合肝硬化的改变;

　　(3)肝穿符合G2/S3或肝脏瞬时弹性检查(Fibroscan)符合硬化(包括早期)指标。

　　【诊疗范围】

　　1.保肝药物治疗;

　　2.相关的对症治疗和并发症的治疗;

　　3.治疗期间不良反应的诊断治疗;

　　4.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　二、帕金森氏病

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.符合下列各项其中两项：

　　(1)有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈驼步态四联征之两项;

　　(2)左旋多巴药物治疗有效;

　　(3)头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。

　　【诊疗范围】

　　1.抗震颤麻痹的药物治疗;

　　2.相关的对症治疗和并发症的治疗;

　　3.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　三、硬皮病

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.临床表现或相关检查、化验符合硬皮病诊断标准。

　　【诊疗范围】

　　1.药物治疗(如血管活性剂、结缔组织形成抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等);

　　2.对症治疗;

　　3.治疗期间不良反应的诊断治疗;

　　4.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　四、地中海贫血

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持地中海贫血的诊断。

　　【诊疗范围】

　　1.血清铁蛋白大于1000ng/L进行祛铁治疗，有脏器损害需对症治疗应附相关检查报告;

　　2.Hb<70g/L进行输血治疗(孕妇、14周岁及以下儿童Hb<80g/L);

　　3.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　五、干燥综合征

　　【认定标准】

　　1. 认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.实验室检查：如Schirmer试验或角膜染色指数报告、下唇粘膜活检报告、腮腺造影或唾液腺同位素扫描或唾液流率测定报告之一、血清抗SS-A和/或抗SS-B抗体检测报告等符合2002年国际分类标准或2012年ACR标准。

　　【诊疗范围】

　　1.药物治疗(如糖皮质激素、免疫抑制剂等);

　　2.对症治疗;

　　3.糖皮质激素及免疫抑制剂不良反应的治疗;

　　4.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　六、重症肌无力

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.符合下列各项之一：

　　(1)典型临床症状;

　　(2)抗胆碱酯酶药物试验阳性;

　　(3)血清抗AchR抗体阳性;

　　(4)肌电图报告支持重症肌无力。

　　【诊疗范围】

　　1.药物治疗(抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等);

　　2.对症治疗;

　　3.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　七、甲状腺功能亢进或减退

　　甲状腺功能亢进

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查示甲状腺增大、血运丰富。

　　【诊疗范围】

　　1.抗甲状腺药物治疗;

　　2.放射性131碘治疗及辅助药物治疗;

　　3.药物治疗、放射性131碘治疗引起的相关不良反应的治疗;

　　4.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　甲状腺功能减退

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能减退的诊断。

　　【诊疗范围】

　　1.甲状腺激素(或左旋甲状腺素)治疗;

　　2.其他对症治疗;

　　3.药物治疗引起的相关不良反应的治疗;

　　4.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　八、类风湿性关节炎

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.实验室检查：如血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗CCP抗体、X光片等符合1987年ACR标准或类风湿关节炎2009年ACR/EULAR标准。

　　【诊疗范围】

　　1.抗风湿性药物治疗(如非甾体抗炎药、金制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素等);

　　2.并发症的治疗;

　　3.激素及免疫抑制剂相关不良反应的治疗;

　　4.中医诊疗;

　　5.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　九、肺结核

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阳性。

　　3.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阴性，但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一：

　　(1)临床有结核中毒症状或呼吸道症状(低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等);

　　(2)胸部影像学检查符合肺结核特点;

　　(3)痰TB-DNA(+);

　　(4)经抗结核诊断性治疗有效者;

　　(5)肺外组织病理检查结果为结核病变者。

　　【诊疗范围】

　　1.抗结核药物治疗;

　　2.并发症的治疗;

　　3.治疗期间不良反应的治疗;

　　4.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　第四类

　　一、恶性肿瘤

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.符合以下各项之一：

　　(1)病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;

　　(2)因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料(B超、CT、MRI、X片等)、肿瘤标记物等资料进行认定;

　　(3)血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

　　【诊疗范围】

　　1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗;

　　2.恶性肿瘤的内分泌治疗和免疫治疗;

　　3.必须的对症支持治疗;

　　4.放化疗不良反应的治疗;

　　5.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　特别说明：

　　10年以上(不包括10年)无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准。

　　二、器官移植术后抗排斥治疗

　　【认定标准】

　　1.由具有器官移植资质的医院出具出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.器官移植手术的当次出院证明书、手术记录复印件。

　　【诊疗范围】

　　1.抗排斥药物治疗;

　　2.针对病因的治疗;

　　3.抗排斥治疗期间并发症的治疗;

　　4.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　三、血友病

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查支持血友病的诊断。

　　【诊疗范围】

　　1.替代治疗;

　　2.药物治疗;

　　3.对症治疗(局部止血疗法、新鲜冰冻血浆、抗纤溶治疗等);

　　4.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　四、再生障碍性贫血

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。

　　【诊疗范围】

　　1.药物治疗(包括雄激素、免疫抑制剂、造血细胞因子等);

　　2.对症治疗(包括成分输血、祛铁治疗、止血及控制感染等);

　　3.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　五、骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤

　　骨髓增生异常综合征

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.实验室检查：如血液学检查、骨髓检查、染色体检查等符合骨髓增生异常综合征的诊断标准。

　　【诊疗范围】

　　1.药物治疗(包括激素治疗、细胞因子、免疫调节治疗、化学治疗等);

　　2.对症支持治疗(包括成分输血Hb<60g/L，孕妇、14周岁及以下儿童Hb<80g/L，或伴有明显贫血症状时输注红细胞;plt<20×10^9/L输注血小板;祛铁治疗及控制感染等);

　　3.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　骨髓增殖性肿瘤

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.实验室检查：如血液学检查、骨髓检查、免疫学检查、染色体检查等符合骨髓增殖性肿瘤的诊断标准。

　　【诊疗范围】

　　1.药物治疗(包括骨髓抑制药物、免疫调节治疗、放射性核素治疗等);

　　2.对症支持治疗;

　　3.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　六、系统性红斑狼疮

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.实验室检查：如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮1997年ACR标准或2009年SLICC修订的ACR标准

　　【诊疗范围】

　　1.药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂);

　　2.并发症的治疗;

　　3.激素及免疫抑制剂不良反应的治疗;

　　4.对症治疗;

　　5.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　七、肾病综合征

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.符合下列各项之一：

　　(1)24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合大量蛋白尿、低蛋白血症;

　　(2)有明显的肾病综合征的临床表现，24小时尿蛋白定量接近但未达3.5g/d ，需认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明，并根据相关病史资料、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查等进行认定。

　　【诊疗范围】

　　1.引发肾病综合征的原发疾病的治疗(如糖皮质激素、细胞毒药物等);

　　2.对症治疗(利尿、抗凝、降脂);

　　3.激素及免疫抑制剂治疗不良反应的治疗;

　　4.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　八、慢性肾脏病

　　【认定标准】

　　1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

　　2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病2期或以上的临床诊断标准。

　　3.对于CKD 5期病人需要血液透析治疗的，凭认定机构肾透析原始资料(血常规、尿常规、肾功能检查)进行认定。

　　4.对于CKD 2-4期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需具有肾透析资质的认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。

　　符合认定标准1、2条可认定，需行血液透析治疗须同时符合第3或4条。

　　【诊疗范围】

　　1.透析治疗;

　　2.慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;

　　3.除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;

　　4.治疗期间及治疗后的相关检查。

　　备注：

　　本办法认定标准中参保人员申请认定门诊特殊疾病时提供的资料，应为认定机构的检查报告及近期有确诊意义的就医治疗资料，6个月以内的出院证明书(原件盖章或加盖病案室印章的复印件)或门诊诊断证明书(原件盖章)。

成都市人民政府令第154号《成都市城镇职工基本医疗保险办法》已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。

                                                      市长 葛红林

二o o八年十一月十八日

成都市城镇职工基本医疗保险办法

第一条  (目的依据)

    为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，保障城镇职工基本医疗需求，根据国家有关规定，结合成都市实际，制定本办法。

    第二条  (参保范围)

本市行政区域内的下列城镇单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业(包括各种所有制和组织形式的企业)及其职工；

（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

（三）民办非企业单位及其职工；

（四）个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员；

（五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休 干部和已在省本级和本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不适用本办法。

     第三条  (基本原则)

     城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：

（一）基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；  

（二）基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；

（三）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

（四）基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。

    第四条  (主管部门)

    市劳动和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。区(市)县劳动和社会保障行政部门负责本区(市)县行政区域内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

    市和区(市)县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险业务。

    第五条  (统筹模式)

    城镇职工基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。

    第六条  (缴费标准)

    单位职工的基本医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳，有雇工的个体工商户雇工的基本医疗保险费由雇主和雇工按月共同缴纳，从业年龄内无雇工的个体工商户、自由职业者、灵活就业人员(以下统称个体参保人员)的基本医疗保险费由本人按月缴纳：

（一）单位缴纳基本医疗保险费，以全部职工工资总额为缴费基数，缴费费率为7．5％；

（二）有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费，以雇主和全部雇工的工资总额为缴费基数，缴费费率为7．5％；

（三）职工或个体工商户雇主和雇工个人缴纳基本医疗保险费，以本人上月工资为缴费基数，缴费费率为2％，由所在单位或雇主在工资中代扣代缴；

（四）个体参保人员缴纳基本医疗保险费，可按上一年度成都市职工平均工资的80％为缴费基数，缴费费率为9．5％；也可按上一年度成都市职工平均工资为缴费基数，缴费费率为4％，不建个人账户，享受住院医疗保险待遇。

    除本条第一款第(四)项外的参保人员，月工资低于上一年度成都市职工月平均工资60％的，按60％计算缴费基数；月工资超过上一年度成都市职工月平均工资300％的，其超过部分不计入缴费基数。

    第七条  (基金构成)

    基本医疗保险基金分设统筹基金和个人账户，统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。

    第八条  (个人账户设立)

单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。具体划入标准为：

（一）未满5 O周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的O．02％；

（二）已满5 O周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的O．0 3 5％；

（三）未满5 O周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2％划入后，每l周岁再增加本人缴费基数的O．O 2％；

（四）已满5 0周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2％划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的O．03 5％；

    （五）退休人员，按上一年度成都市职工平均工资2％划入后，每1周岁再按上一年度成都市职工平均工资增加O．03 5％。本人基本养老金高于上一年度成都市职工平均工资的，以本人基本养老金为个人账户计入基数。

    个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户。

    第九条  (个人账户支付范围)

    个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；

（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。

    第十条  (统筹基金支付范围)

    统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

（三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

（四）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；

（五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

（七）入院前3曰内的阳性特殊检查费用；

（八）因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

    医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

    第十一条  (统筹基金起付标准)

    统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院，下同)1 60元，市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的，起付标准可进行减免：

（一）参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；

（二）参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；

（三）年满1 00周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；

（四）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；

（五）参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。

    已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按成都市基本医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的规定支付起付标准。

    第十二条  (统筹基金最高支付限额)

    一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。

第十三条  (统筹基金支付比例)

参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85％，二级医院9 0％，一级医院9 2％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 5％。在此基础上，年满5 0周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满9 O周岁的增加1 0％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1 OO％。

    年满l 00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为1 00％。

    个人首先自付的费用包括：

    （一）使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20％的费用；

（二）实施单项价格在1 000元以上手术费l O％的费用；

（三）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费1 0％的费用；

（四）使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

    第十四条  (床位费)

    本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生服务中心l 5元，二级医院20元，三级医院3 O元。专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。

    第十五条  (不予支付情形)

    参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：

    （一）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

（二）工伤(职业病)、生育发生的医疗费用；

（三）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；

（五）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用；

（六）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；

（七）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；

（八）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

．  （九）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

    交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

    第十六条  (缴费年限)

缴费年限按下列规定执行：

（一）本办法实施前，单位和有雇工的个体工商户已参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；

    （二）本办法实施前，已参加本市城镇职工基本医疗保险的国有、集体企业和机关事业单位，破产、改制或机构改革后，与原单位解除劳动关系的职工，应以个体身份连续不间断参加城镇职工基本医疗保险，缴费至法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；

    （三）本办法实施前，经批准缴纳住院基本医疗保险费的参保人员，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，继续享受基本医疗保险待遇；

    （四）本办法实施前，个体参保人员缴纳基本医疗保险费累计满1 5年的，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。缴纳基本医疗保险费的累计年限不足1 5年的，应按规定继续缴费至累计缴费年限达到1 5年；

    （五）本办法实施以后，初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费满l 5年或累计缴费满20年，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。连续不间断缴纳基本医疗保险费不足1 5年或累计缴纳基本医疗保险费不足20年的，应按规定继续缴费至连续缴费年限达到1 5年或累计缴费年限达到20年。

    第十七条  (费用清偿)

    企业破产以及单位改制、解散或撤销，应当依照相关规定优先清算、清偿基本医疗保险费。

    第十八条  (欠费处理)

    参保单位和个人未按照本办法的规定，连续不间断足额缴纳基本医疗保险费发生欠费时，按下列规定处理：

    （一）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日起，停止享受医疗保险待遇；

    （二）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；

    （三）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后，可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付；

    (四)个体参保人员欠费4个月以上的视为中断，欠费期间的保费不能补缴。重新参保后，缴费年限可累计计算。

    第十九条  (保险关系衔接)

军队转业、复员和退役到地方工作的人员，军龄视为缴费年限。在6个月内接续医疗保险关系的，从缴费之日起享受医疗保险待遇；超过6个月接续医疗保险关系的，按本办法第二十条第一款规定执行。

本市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和非城镇户籍从业人员综合社会保险之间的保险关系转移衔接办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

第二十条  (待遇支付起始时间)

    初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满1 2个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。单位职工缴费不满1 2个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。

    第二十一条  (结算管理)

    统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费和定额结算相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算：

    （一）参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡在定点医疗机构或定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人承担的部分。具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。

第二十二条  (基金监管)

    基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算解决。

劳动和社会保障行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第二十三条  (计息与超支处理)

统筹基金按国家、省的规定计息，利息部分纳入统筹基金管理。

统筹基金出现超支时，市劳动和社会保障行政部门、财政部门应及时向市政府报告，由市政府采取措施予以解决。

第二十四条  (定点管理)

城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，定点医疗机构和定点零售药店由劳动和社会保障行政部门确定。

市劳动和社会保障行政部门会同市卫生、药监等部门，根据国家和省有关规定，制定定点医疗机构和定点零售药店管理办法。

第二十五条  (基本医疗目录)

市劳动和社会保障行政部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的管理办法，明确支付标准。

    医院制剂纳入基本医疗保险用药范围和支付标准，由市劳动和社会保障行政部门审核确定。

    第二十六条  (服务协议)

    医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，统筹基金支付费用控制指标，医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等。

    第二十七条  (定点机构管理责任)

    定点医疗机构和定点零售药店应配备专职或兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

    医疗保险经办机构检查和审核参保人员医疗费用，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合。

    第二十八条  (参保单位违规责任)

    参保单位违反有关财务、会计、统计法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理；迟延缴费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入基本医疗保险基金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5 000元以上2万元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动和社会保障行政部门申请人民法院强制执行。

    参保单位未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改的，对单位处以瞒报工资数额1倍以上3倍以下罚款，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5000元以上1万元以下的罚款。

    第二十九条  (个人违规责任)

    参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

    （一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

    （二）伪造或冒用他人社会保险卡住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

    （三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；

    （四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。

    第三十条  (定点医疗机构违规责任)

    定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，并处违规金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处5OO元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

    （一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

（二）未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名住院的；

    （三）经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的；

    （四）采取虚记费用、串换药吕或诊疗襄舌、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；

    （五）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。

    第三十一条  (定点零售药店违规责任)

    定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处违规金额1至3倍的罚款，并对直接责任人员处5OO元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点零售药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

    （一）不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品，擅自更改外配处方的；

    （二）违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；

    （三）为参保人员套取个人账户现金的；

    （四）用参保人员的个人账户支付个人账户使用范围外的其他费用的；

    （五）其他违反基本医疗保险规定的行为。

    第三十二条  (经办部门的违规责任)

    社会保险经办机构、医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和直接责任人由劳动和社会保障行政部门或者监察机关依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；造成基本医疗保险基金流失的，由劳动和社会保障行政部门负责追回：

    （一）减免参保单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；

    （二）不按规定审核参保单位、职工的缴费工资基数，以及违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；

    （三）擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽支付标准的。

    第三十三条  (奖励制度)

对举报骗取医疗保险待遇或基本医疗保险基金行为的单位和个人，劳动和社会保障行政部门可给予适当的奖励，奖励经费由同级财政单独列支。

第三十四条  (补充医疗保险)

在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度、补充医疗保险制度。具体办法由市人民政府另行制定。

第三十五条  (实施细则)

市劳动和社会保障行政部门应根据本办法的规定制定实施细则，报市人民政府同意后备案。

    第三十六条  (政策调整)

    本办法实施过程中，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整时，市劳动和社会保障行政部门可对本办法进行修改，报市人民政府同意后执行。

城镇职工基本医疗保险个人帐户和统筹基金支付范围和标准，由市劳动和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第三十七条  （解释机关）

本办法具体应用中的问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第三十八条  (术语解释)

本办法中下列用语的含义：

（一）本办法所称“以上”或“以下”，均含本数；

（二）本办法所称“起付标准”，是指统筹基金在支付报销范围内住院医疗费时的起付标准，标准以下的部分由个人承担；

（三）本办法所称“最高支付限额”，是指在一个自然年度内，统筹基金为参保人员个人支付的医疗费最高额度；

（四）本办法所称“一次性住院医疗费”，是指一张出院证或病情证明所证实的从入院到出院期间连续不间断发生的医疗费用总额。

（五）本办法所称“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日；

（六）本办法所称“急救”和“抢救”是指对突然遭受意外伤害者或病情严重危急者所进行的紧急救治。

第三十九条  (施行时间)

本办法自2009年1月1日起施行。成都市人民政府2000年12月1日发布的《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（成府发〔2000〕184号）和2006年6月30日发布的《成都市城镇职工基本医疗保险补充规定》（成府发〔2006〕54号）同时废止。